TRATTAMENTO ENDOARTICOLARE DI CONDROPROTEZIONE NELLA GONARTROSI: VALORE DELL'ASSOCIAZIONE CON CONDROPROTEZIONE ORALE

INTRODUZIONE:  La gonartrosi è una patologia degenerativa della cartilagine articolare in cui uno dei sintomi caratteristici è rappresentato dal dolore e dal decadimento funzionale (1,2). Tale degenerazione progressiva, è causa di un’alterazione di funzione con ricadute sia sulla capacità che sulla performance, che dopo un periodo più o meno lungo di tempo costringe spesso il paziente ad essere sottoposto ad intervento chirurgico di artroprotesi. La condroprotezione locale ha dimostrato una buona efficacia nel contenimento del danno biologico e funzionale (3). La letteratura mostra d’altro canto anche una relativa efficacia anche del trattamento condroprotettivo orale (4,5). Scarsi sono, invece, i riferimenti riscontrati sull’efficacia funzionale delle (6,7,8) associazioni tra le due metodiche farmacoterapiche ed il trattamento fisioriabilitativo . Questo lavoro, indirizzato ad indagare su questa possibile associazione, espone i primi risultati di uno studio in cui la valutazione dell’elemento dolore viene correlato con dati clinico-funzionali e strumentali in due gruppi di pazienti: il primo sottoposto solo a trattamento endoarticolare con polinucleotidi più fisioterapia, il secondo con implementazione terapeutica orale. MATERIALI E METODI: Sono stati selezionati dieci pazienti, di cui sei di sesso maschile e quattro di sesso femminile, di età compresa tra 45 e 67 anni. I principali criteri di inclusione sono stati: gonalgia persistente da almeno 3 mesi e diagnosi di gonartrosi lieve-moderata, posta mediante esame radiografico in ortostasi nelle proiezioni ortogonali (III stadio). Per la classificazione radiografica dell’artrosi abbiamo fatto riferimento al sistema di gradazione di Kellgren-Lawrence (K/L) (9): Grado 0: non modificazioni artrosiche; Grado 1: dubbio restringimento dello spazio articolare e minuta formazione di osteofiti; Grado 2: minime alterazioni, definita formazione di osteofiti e possibile restringimento dello spazio articolare; Grado 3: moderate multiple formazioni ostefitosiche, definito restringimento dello spazio articolare e qualche sclerosi ossea; Grado 4: severo restringimento dello spazio articolare con marcata sclerosi, definita deformazione ossea, ampi osteofiti. Sono stati, pertanto, inclusi in questa casistica pazienti con stadiazione radiografica 2-3 alla Kellgren- Lawrence I criteri di esclusione hanno compreso: abuso di FANS, cortisone ed antidolorifici; ipersensibilità alle sostanze utilizzate nello studio; terapia infiltrativa con acido ialuronico, effettuata da meno di cinque mesi. Inoltre sono stati esclusi dallo studio pazienti portatori di pace-maker, clips metalliche ed altri mezzi metallici di sintesi. I prodotti utilizzati sono stati: 1) Gel ai polinucleotidi.   I Polinucleotidi sono molecole polimeriche, capaci di formare legami con l’acqua e costituire un gel tridimensionale. Dopo iniezione intra-articolare, queste molecole, idratano le superfici articolari, garantendo in questa sede anche un effetto visco-elastico. I polinucleotidi sono estratti da fonti naturali. Come già noto dalla letteratura (10), i prodotti derivanti dalla degradazione dei polinucleotidi, sono presenti nell’ambiente extracellulare e sono dei substrati molto utili per le cellule.   2) Integratore alimentare a base di Glucosamina solfato, Condroitin solfato, Collagene di tipo II idrolizzato, Acido ialuronico, L–carnitina fumarato. Ciascuna di queste componenti ha un suo rationale d’uso:  La Glucosamina solfato ed il Condroitin solfato contribuiscono alla sintesi ed al mantenimento degli elementi costitutivi della cartilagine; l’integrazione di entrambi i componenti può essere utile per favorirne il trofismo.  Il collagene di tipo II fornisce gli elementi necessari per la sintesi della cartilagine.  L’acido ialuronico aiuta a mantenere la lubrificazione delle articolazioni e ha funzioni biomeccaniche e nutritive nei confronti della cartilagine. La forma idrolizzata di acido ialuronico, presente nel prodotto, è formata da macromolecole di dimensioni ridotte.  La L-carnitina fumarato favorisce la produzione di energia per la cellula, veicolando gli acidi grassi nelle sedi deputate alla loro utilizzazione metabolica. Non si sono registrati effetti collaterali in itinere ed alla fine dello studio in seguito alla somministrazione dei suddetti farmaci. Solo due pazienti, uno appartenente al gruppo A ed uno al gruppo B hanno riferito, in seguito alla somministrazione intra-articolare di polinucleotidi, dolore locale a livello dell’articolazione infiltrata. Tale sintomatologia ha avuto inizio, in ambedue i casi dopo circa due ore dal momento dell’infiltrazione, protraendosi approssimativamente per altre otto e determinando soltanto limitazione funzionale nella deambulazione. Non ha prodotto nei pazienti alcun esito. Le metodiche fisioterapiche (6,7,8) utilizzate sono state le seguenti: 1) Magnetoterapia (per l’effetto biologico ed antinfiammatorio sui tessuti profondi), 2) Laserterapia (per il noto effetto antalgico). Queste metodiche di terapia fisica, sono state somministrate ai pazienti arruolati, utilizzando i parametri standard per queste patologie degenerative degli apparecchi utilizzati. A seguito della prima visita i pazienti sono stati suddivisi in due gruppi di cinque pazienti ciascuno: il primo gruppo (A) sottoposto solo a trattamento endoarticolare con polinucleotidi (10) più fisioterapia ed il secondo (B), al quale è stata aggiunta la già citata implementazione terapeutica orale.  Tutti pazienti reclutati sono stati sottoposti a due successive valutazioni: prima dell’intervento terapeutico (T0) e dopo 60 giorni (T1). I parametri clinici valutati sono stati: 1) la sintomatologia algica, mediante Visual Analogic Scale (VAS), 2) la funzionalità articolare mediante Scala WOMAC (la cui prima parte è stata utilizzata come controprova della variazione della VAS). A questi dati clinici sono stati appaiati i dati derivanti dall’utilizzo della la pedana di forza e sono state valutate: 1) la distribuzione del carico tra i due arti in postura statica (baropodometria statica), 2) la durata del passo e le pressioni medie della forza durante il passo (baropodometria dinamica), (12) 3) alcuni parametri relativi alle oscillazioni del COP intorno al centro di gravità . L’analisi stabilometrica e baropodometrica è stata effettuata tramite la pedana EPS a 2304 sensori tipo Resistive associata ad un software Footcheker versione 3.2. Ogni paziente ha eseguito l’esame senza calzature ed in posizione bipodalica. I pazienti di ambedue i gruppi hanno ricevuto cinque infiltrazioni intra-articolari di gel ai polinucleotidi con intervallo di 10 giorni ed un ciclo di 10 sedute di magnetoterapia e laserterapia. I pazienti del gruppo B hanno inoltre assunto la terapia orale già descritta, che si è protratta da T0 a T1 (60 giorni). Le scale utilizzate e l’esame strumentale, sono state somministrate da operatori differenti rispetto a quelli che hanno somministrato la terapia infiltrativa intra-articolare. Endpoint primario dello studio è la variazione del grado di dolore all’inizio ed alla fine del trattamento nei due gruppi in relazione alle modifiche funzionali documentate strumentalmente. I dati raccolti sono stati successivamente sottoposti ad una prima analisi statistica attraverso l’utilizzo del t-test di Student per dati appaiati. I risultati di queste analisi sono riportati di seguito, mentre ulteriori approfondimenti sono attualmente in corso e non conclusi al momento della pubblicazione di questo lavoro. RISULTATI: Il dolore, valutato mediante la VAS, risulta ridotto del 59% nel Gruppo A e del 22% nel Gruppo B (p= 0,0004). Tabella 1. VAS: T test per dati appaiati Media Dev.St. p Gruppo A T0 8,2 1,09 A T1 4,8 0,83 0,003 Gruppo B T0 7,0 1,00 B T1 1,6 0,89 0,00003 Grafico 1. VAS 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Gruppo T0 T1 Gruppo T0 T1 A B La Scala WOMAC ha confermato una riduzione del dolore, della rigidità ed un miglioramento nello svolgimento delle funzioni analizzate. La Scala Womac ha una riduzione del 59,23% nel Gruppo A e del 24,02% nel Gruppo B (p= 0,03). Tabella 2. WOMAC: T test per dati appaiati Media Dev. St. p Gruppo A T0 2,36 0,05 A T1 1,40 0,60 0,02 Gruppo B T0 2,65 0,37 B T1 0,63 0,20 0,0004 Grafico 2. WOMAC La valutazione della baropodometria statica e della stabilometria,hanno evidenziato un miglioramento,rispettivamente nella ridistribuzione dei carichi in ambedue gli arti inferiori;e nella diminuzione della lunghezza del gomitolo, dopo il trattamento in ambedue i gruppi. La valutazione della durata del passo e delle pressioni medie della forza ci dà le seguenti variazioni (tab3):  la durata del passo, nel Gruppo A si è ridotta allo 85.44% nell’arto interessato e allo 86,24% nell’arto sano, nel Gruppo B si è ridotta allo 87,11% nell’arto interessato e allo 84,90% nell’arto sano. La differenza nei due gruppi non è stata statisticamente significativa;  per le pressioni medie durante il passo, nel Gruppo A non ci sono state variazioni, nel Gruppo B vi è stata una riduzione allo 80,12% nell’arto interessato e allo 85,32% nell’arto sano. La differenziazione tra i due gruppi è risultata al limite della significatività. Tabella 3. BAROPODOMETRIA DINAMICA T test per dati appaiati Durata passo Gruppi Media Dev. St. p Arto interessato A 85,44 10,43 B 87,10 6,22 p NS Arto sano A 86,24 15,92 B 84,90 9,68 p NS Pressioni Medie Gruppi Media Dev. St. p Arto interessato A 101,31 32,84 B 80,12 5,46 p NS Arto sano A 97,83 30,93 B 85,32 17,30 p NS Grafico 3. BAROPODOMETRIA DINAMICA     Questa prima analisi dei dati ci permette di affermare che l’associazione sperimentata potenzia nettamente sia gli effetti clinici relativi al dolore sia quelli relativi alla funzione. Rispetto a questi ultimi sia i dati della Womac che quelli strumentali di baropodometria statica( indice della possibilità di carico da fermo sull’arto), e stabilometria (indice della capacità di mantenere la stazione eretta in maniera economica) mostrano una elevata significatività per quanto attiene al gruppo B, che appare ben più rilevante di quella per alcuni elementi riscontrata nel gruppo A. Riteniamo inoltre che per quanto attiene al dato dinamico, una ulteriore analisi di maggiore complessità, peraltro già in corso permetterà di arrivare a più chiare conclusioni. CONCLUSIONI: In conclusione riteniamo consigliabile una associazione del tipo da noi utilizzata per i risultati ottenuti. Il gruppo si ripropone di estendere ulteriormente la casistica raccolta e procedere ad ulteriori valutazioni funzionali a completamento di quelle già adoperate. BIBLIOGRAFIA: 1) Woessner JF, Howell DS (1993) Joint cartilage degradation: basic and clinical aspects. Marcel Dekker, N. Y. 2) Woolf AD, Pfleger B (2003) Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 81:646-656 3) Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Mϋllner M (2005) Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis. Can Med Assoc J 172:1039-1043 4) Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M et al (2007) Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med 146:580-590 5) Stephens FB et all (2007) New insight concerning the role of carnitine in the regulation of fuel metabolism in skeletal muscle J Physiol 581(2):431-444