ESPERIENZA CLINICA NELL’UTILIZZO DELLA TBA: VERIFICA DELL’EFFICACIA DI VALUTAZIONI CLINICHE, FUNZIONALI E STRUMENTALI NELLA PIANIFICAZIONE DEL PROGETTO RIABILITATIVO

INTRODUZIONE: La spasticità,descritta da Lance nel 1980 come “un disturbo motorio caratterizzato da un aumento, velocità dipendente, dei riflessi tonici da stiramento, vale a dire del tono muscolare, in presenza di riflessi osteo-tendinei vivaci”, rappresenta uno dei segni positivi locali, regionali o generalizzati della funzione corporea “tono muscolare” nella UMNS(1) L’iperattività muscolare può derivare da alterazioni del controllo motorio in termini di timing di attivazione, da alterazioni delle risposte associate a modificazioni posturali o al dolore e da fenomeni derivanti da alterazioni delle proprietà reologiche di gruppi muscolari agonisti-antagonisti.Le modificazioni in eccesso del “tono muscolare”, oltre ad essere condizionate, vanno a condizionare alterazioni di diverse funzioni corporee quali: mobilità articolare, dolore, postura e la partecipazione sociale.Proprio in questo ambito, gioca un ruolo fondamentale il trattamento farmacologico selettivo di blocco neuromuscolare focale con tossina botulinica A.(2) La riuscita del trattamento dipende in massima parte dalla corretta definizione degli obiettivi, in quanto essa è indispensabile nella pianificazione dei programmi riabilitativi, tenendo conto anche delle esigenze del paziente e della sua famiglia. Con questo lavoro ci siamo proposti di individuare le differenti problematiche correlate alla spasticità, che più frequentemente sono emerse durante la nostra attività ambulatoriale e di Day Hospital e di verificare il valore di valutazioni cliniche, funzionali e strumentali nell’ambito del processo decisionale all’impiego di TBA.(3) Questo per consentire alle persone che presentano le suddette problematiche , il miglioramento dell’autonomia nello svolgimento delle attività di vita primarie e secondarie e della loro qualità di vita e verificare quindi il raggiungimento degli obiettivi formulati nel progetto riabilitativo.   MATERIALI E METODI: Sono stati ammessi al nostro studio 15 pazienti, 9 M e 6 F di età compresa tra 43 e 85 anni (età media 55,6 anni; DS±17,07 anni) selezionati tra quelli ricoverati presso il Day Hospital dell’ l’U.O.C di Medicina Fisica e Riabilitazione del Campus Universitario di Catanzaro.I pazienti, che sono entrati in contatto con il nostro gruppo di lavoro da aprile 2010 a giugno 2011 , presentavano esiti di ictus ischemico da lesione del territorio dell’arteria cerebrale media, documentata da indagini di neuroimaging , con interessamento dell’emisoma di sinistra e con notevole compromissione dello schema del cammino.Lo studio è stato condotto nel rispetto di criteri di esclusione costituiti da: ictus emorragico,vascolopatia cerebrale multi-infartuale, neuropatie o deficit di forza periferici precedenti, patologie ortopediche coinvolgenti l’arto inferiore sinistro, deficit cognitivi severi (MMS<15), presenza di retrazioni muscolo-tendinee evidenziate ecograficamente. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad inoculazione con tossina botulinica tipo A a peso molecolare maggiore, associata ad un programma di esercizi che ha previsto stretching dei muscoli infiltrati e chinesiterapia passiva e attiva-assistita a carico dei distretti articolari dell’arto superiore e inferiore.  Per tutti i pazienti al momento della presa in carico è stata compilata la CL- ICF.(4) I pazienti, sono stati poi sottoposti ad una valutazione clinica e strumentale (T0) prima di procedere al blocco muscolare selettivo con tossina botulinica A e ad una seconda valutazione in follow-up a 30 giorni da quest’ultimo (T1). Alla prima valutazione clinica e in quella successiva di follow-up, quali misure di outcome sono state utilizzate: Scala di ashworth modificata (Bohannon e Smith,1987; MI (Motricity Index Demeurisse et al.;1980);TCT (Trunk Control Test; Collen et al.;1990; Franchignoni et al.;1997);FAC (Functional Ambulation Category Holden et al.,1984);VAS (Visual Analogic Scale);FIM (Functional Independence Measure). Tra le metodiche strumentali in nostro possesso, sono state utilizzate la pedana baropodometrica per misurare le pressioni di appoggio in statica e in dinamica e l’esame stabilometrico per valutare l’equilibrio, calcolando la posizione media del baricentro corporeo e delle oscillazioni attorno a tale punto.i Infine si è voluto analizzare il contributo relativo dei diversi muscoli nella determinazione del pattern equino varo del piede attraverso una valutazione del segnale elettromiografico di superficie confrontando il timing di attivazione muscolare e quantificando la variazione di esso dopo blocco neuromuscolare selettivo con tossina botulinica A.(5)   RISULTATI: Il processo di codifica mediante l’ICF checklist ha consentito una migliore e globale individuazione dei bisogni e delle esigenze dei pazienti presi in esame, una precisa definizione degli obiettivi, identificando le finalità di ogni intervento terapeutico. Il numero totale di Categorie identificate, all’interno della Checklist ICF, nella coorte in esame è di 78. In relazione alla funzione corporea “Tono Muscolare”, la valutazione mediante scala Ashworth (Graf. 1), ha permesso di rilevare una riduzione del valore complessivo medio di spasticità in tutti i distretti esaminati. Graf.1 Ma dall’analisi statistica, mediante test T per campioni indipendenti, si può affermare che la variazione del valore medio risulta maggiormente significativo (p<0,001) nei distretti articolari del polso, dell’anca e della tibio-tarsica.Dal Graf.2, che mostra l’andamento nel tempo dei valori medi del MI per gli arti superiori e inferiori e del TCT, si rileva un notevole miglioramento,statisticamente significativo,nelle abilità degli arti inferiori e nel controllo del tronco (p<0,001). Graf.2 In tabella 1 si riporta la distribuzione dei valori medi relativamente alla FAC , VAS ,FIM nelle due valutazioni . I risultati mostrano un miglioramento della capacità di deambulazione autonoma e un decremento del sintomo “dolore” statisticamente significativi (p<0,001). Così come un trend di miglioramento statisticamente significativo (p<0,05) si rileva anche a carico della distribuzione dei valori medi della FIM, indicativi di una variazione da “assistenza con minimo contatto” a “supervisione o predisposizione/adattamenti.(6) Inoltre, le percentuali medie di appoggio rilevabili, mediante esame baropodometrico statico e dinamico, mostrano un progressivo incremento della capacità di caricare sull’arto inferiore sinistro plegico. Dai dati riguardanti la durata del passo durante l’esame baropodometrico dinamico, misurata in ms, nelle due valutazioni (prima e dopo l’inoculazione di tossina botulinica) si registra una variazione media da 1159,67 ms a 1279,27 ms (T0 a sin), e da 1241,53 ms (T0) a 1260 (T1 a dx), a dimostrazione di un miglioramento singnificativo (p<0,05) nella fase di appoggio e di oscillazione del ciclo del passo. Il dato più rilevante (Fig.1), è rappresentato dalla variazione del punteggio medio della lunghezza del gomitolo, a dimostrazione significativa riduzione delle oscillazioni antero-posteriori e latero-laterali intorno al baricentro corporeo (p<0,05) Fig.1 Così come la Sway area, rilevabile dalla Fig.1, sembra ridursi notevolmente nelle due valutazioni, sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi.In particolare, la riduzione del valore medio risulta significativa ad occhi chiusi (p≤0,05). Dai dati precedentemente esposti si rileva quindi, un riequilibrio posturale in tutti i pazienti, presupposto fondamentale per l’acquisizione della capacità di distribuire il peso corporeo in maniera pressochè simmetrica su entrambi gli arti.Infine l’analisi degli intervalli di attivazione muscolare con un processo di discretizzazione del segnale a carico dei muscoli dell’arto inferiore che presentavano notevole spasticità, sottoposti a blocco selettivo neuromuscolare con tossina botulinica, documenta variazioni nell’ampiezza nel timing di attivazione che da un valore medio di 34,73 µV a (T0) passa ad un valore di 25,23 µV a (T1), così come nell’ area del segnale di attivazione il valore medio passa da 691,36 µV/s (T0) a un valore medio di 600 µV /s (T1).(7) Questo a dimostrazione di una riduzione significativa dell’ipertono dopo inoculazione di tossina botulinica.   CONCLUSIONI: Il trattamento farmacologico selettivo di blocco neuromuscolare con tossina botulinica A, è una procedura che consente di modificare il controllo distrettuale con conseguenze globali su più funzioni corporee: mobilità articolare, postura, schema del cammino, facilitando altresì le procedure di mobilizzazione in termini di numero di ripetizioni e di velocità di attuazione.Diversi trial clinici randomizzati controllati, hanno dimostrato l’efficacia dell’utilizzo di TBA associata all’esercizio terapeutico in termini di recupero dell’autonomia, della qualità di vita e della partecipazione sociale, altrimenti precluse dal prevalere delle componenti periferiche sulla riprogrammazione centrale. Ma un trattamento focale della spasticità, richiede uno studio mirato di tutti i muscoli coinvolti nella sua genesi, importante anche nella valutazione dell’efficacia dei trattamenti nel tempo.(8) Nel nostro campione, il trattamento con tossina botulinica ha sostanzialmente modificato in senso positivo la possibilità di modulazione locale-distrettuale ella spasticità, il dolore, il controllo posturale, modificando parametri del ciclo del passo quali la durata, la fase di appoggio e di spinta, con un moderato miglioramento dell’autonomia funzionale nello svolgimento delle ADL. I nostri risultati, mostrano come l’utilizzo dell’analisi strumentale sia utile e affidabile nel quantificare le modificazioni posturali e del pattern del cammino, dando la giusta obiettività a quanto osservato mediante esame clinico e valutato qualitativamente mediante l’utilizzo di scale, sebbene ampiamente validate in letteratura, e prima di procedere all’utilizzo della tossina botulinica, ha permesso di personalizzare ogni singolo trattamento e di adattarlo alle specifiche esigenze del paziente.ii Naturalmente i nostri dati sono ancora esigui e preliminari, tuttavia sottolineano l’indubbio valore che riveste la fase valutativa globale del paziente, nella pianificazione di qualsiasi programma terapeutico, presupposto fondamentale della nostra disciplina.      BIBLIOGRAFIA:   1. Lance JW. Symposium sinopsis.In:Feldman RG, Young RR, Koella WP, editors. Spasticity:disordered motor control. Miami:Symposia Specialists 1980:485-94 2. Caty GD,Detrembleur C, Bleyenheuft C, Lejeune TM. “Effect of simultaneous botulinum toxin injections into several muscles on impairment,activity, participation, and quality of life among stroke patients presenting with a stiff knee gait”. Stroke. 2008 Oct;39 (10):2803-8. Epub 2008 Jul 17 3. Ozcakie S, Sivrioglu K.”Botulinum toxin in post-stroke spasticità”. Clin Med Res. 2007 Jun; 5 (2): 132-8 4. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ICF-Classificazione Internazionale del funzionamento, della Disabilità e della Salute. Trento:Erickson, 2002. 5. Quaney B.: A Comparison of the Dynamic Pedobarograph and Emmed System for Measuring Dynamic Foot Pressure, Foot and Ankle International, Vol.165. September 1995,562-566. 6. SENIAM – Raccomandazioni Europee per l’Elettromiografia di Superficie. C.L.U.T. Torino, 2000 7. Ozcakie S, Sivrioglu K.”Botulinum toxin in post-stroke spasticità”. Clin Med Res. 2007 Jun; 5 (2): 132-8 8. Patrick JH, Keenan MA. Gait analysis to assist walking after stroke. Lancet 2007;369:256-7 9. Esquenazi A. Dynamic Poly- EMG in Gait analysis for the Assessment of Equinovarus Foot, in Foot and Ankle Motion Analysis: Clinical Treatment and Technolog, Harris GF, Smith PA, Marks RM. Inc NetLibrary, CRC Press, 2008: Chpt 18:291