DISFAGIA E NEGLECT: CONSIDERAZIONI STATISTICHE ATTRAVERSO L’UTILIZZO DEL PMIC NELLA FASE ACUTA OSPEDALIERA

INTRODUZIONE Revisionando l’ampia casistica raccolta dal gruppo calabrese riguardo all’utilizzo del PMIC in Fase Acuta Ospedaliera (FAO), nel periodo 2007-2011(1,2,3,4), si è deciso, in questa occasione, di focalizzare l’attenzione su due aspetti fondamentali, relativamente alle complicanze proprie dell’ictus, in particolare la presenza, nel campione totale considerato, di disfagia e neglect. L’analisi dei dati si è basata sul calcolo, in termini percentuali, della distribuzione di tali complicanze nei due sessi, rispetto alla tipologia ed alla sede dell’ictus e nelle diverse province di raccolta dei dati. La disfagia è una possibile conseguenza dell’ictus con ricadute negative sia sulla gestione della fase acuta, sia sui tempi di degenza che sull’esito (morbosità e mortalità). Si presenta meno frequentemente negli ictus emisferici, mentre è clinicamente più rilevante, anche nel lungo termine, negli ictus del tronco dell’encefalo. Il rischio di complicanze broncopolmonari risulta aumentato in pazienti con disfagia (RR 3.17; IC95 2.07-4.87) ed ancora maggiore in pazienti con aspirazione (RR 11.56; IC95 3.36-39.77)(5). È causata da un danno delle vie cortico-bulbari che connettono il centro di controllo della deglutizione (localizzato nella regione corticale frontale inferiore bilateralmente) con i nuclei bulbari che mediano la via finale del meccanismo della deglutizione. Si manifesta con una difficoltà a masticare e deglutire cibi solidi e liquidi, è dovuta ad un’alterazione dei movimenti e della sensibilità della bocca e della gola. Può manifestarsi improvvisamente con tosse, difficoltà respiratoria, voce alterata e gorgogliante. Nei pazienti dopo un ictus, infatti, la tosse, che è un meccanismo di difesa per espellere un corpo estraneo dalle vie respiratorie, è spesso insufficiente. Il neglect o eminattenzione spaziale è una sindrome causata da un disturbo dell’attenzione selettiva spaziale, il cui sintomo maggiore è un deficit di consapevolezza dello spazio opposto all’emisfero cerebrale colpito. Più spesso la lesione è situata nell’emisfero destro ed il deficit si manifesta con un’incapacità di orientare l’attenzione in direzione opposta alla lesione, quindi verso sinistra. E’ una condizione neurologica e neuropsicologica nella quale, dopo il danneggiamento di alcune particolari zone del cervello, la persona non considera più una parte dello spazio. Vi è, infatti, una lesione di aree corticali di ordine superiore, tanto è vero che si continuano a riscontrare potenziali evento-correlati nella corteccia visiva primaria, a dimostrazione del fatto che l’elaborazione sensoriale non è danneggiata. Oltre alla mancanza di consapevolezza dello spazio controlaterale, sono presenti altri deficit come riduzione delle capacità attentive, tendenza patologica a focalizzarsi sui dettagli, basse capacità di memoria visuospaziale e deficit della pianificazione ed esecuzione di attività nell’emispazio controlesionali. MATERIALI E METODI La metodologia da noi utilizzata in questa circostanza è consistita nell’effettuare una revisione dei dati già presentati in precedenti lavori (1,2,3,4), relativamente alle tre fasi di intervento, estrapolando unicamente quelli relativi alla Fase Acuta Ospedaliera (FAO) ed integrandoli con i dati ulteriormente raccolti fino al mese di Marzo 2011. I dati così esaminati provengono dalle seguenti strutture:  UU.OO. di Medicina Fisica e Riabilitativa  UU.OO. di Neurologia  Medicina Interna  Neurochirurgia  Geriatria delle Aziende Ospedaliere di Catanzaro, Cosenza, Crotone, Vibo Valentia, Reggio Calabria. Verngono di seguito esaminati i dati relativi a tutti i pazienti; in particolare si procede all’analisi delle percentuali di riscontro della disfagia e del neglect in relazione al sesso, alle province di raccolta, alla tipologia ed alla sede dell’ictus, allo scopo di evidenziare l’impatto che tali problematiche hanno avuto sul campione totale esaminato. RISULTATI Sono stati complessivamente raccolti, nei quattro anni, in Fase Acuta Ospedaliera i dati di 410 pazienti:  199 donne (pari al 48.54% con una età media 73.08) e 211 uomini (pari al 51.46% con una età media 68.93), colpiti da ictus di tipo ischemico (83.90% prevalente a dx) e da ictus emorragico (16.10% prevalente a sx)  Il campione più numeroso è stato raccolto nella provincia di Cosenza Tabella 1 Dati in percentuale della Fase Acuta Ospedaliera per gli anni 2007-2011 relativi al sesso, alle province di raccolta, alla tipologia e sede dell’ictus sul totale di 410 pazienti % IN BASE ALLA % NELLE PROVINCE DI MASCHI FEMMINE TIPOLOGIA ED ALLA RACCOLTA SEDE ETA’ ETA’ CZ CS VV KR RC IS IS EM EM MEDIA MEDIA % % % % % 211 DX SX DX SX 199 68.93 73.08 8.5 61.0 0.7 21.7 8.0 % % % % TOTALE CAMPIONE 410 PAZIENTI 42.2 41.7 6.6 9.5 % M 51.46 % F 48.54 La suddivisione dei dati, come mostra la Tabella 1, è stata effettuata in relazione: alla distribuzione nei due sessi e nelle diverse province di raccolta; in base alla tipologia e sede dell’ictus; ma soprattutto, come si vedrà in seguito, relativamente alla rilevazione della presenza di disfagia e neglect, scopo principale del presente lavoro. Il riesame di questi dati ci ha permesso di effettuare una serie di interessanti considerazioni. Innanzitutto, rispetto ai lavori già presentati(1,2,3,4), i dati attuali non si discostano dai precedenti, confermando la prevalenza degli ictus ischemici su quelli emorragici, con maggiore interessamento della (5,6) metà destra del corpo, in perfetta sintonia con i dati nazionali . Fatta questa premessa, l’attenzione è stata rivolta sul dato che più ci interessa considerare, scopo del presente lavoro, vale a dire il riscontro della presenza di disfagia e neglect(7), dopo aver elaborato i dati percentuali in base alla distribuzione nei due sessi, nelle diverse province di raccolta, alla sede ed alla tipologia dell’ ictus. La percentuale di disfagia riscontrata sul campione totale di 410 pazienti è stata del 20.7%, mentre il neglect è pari al 9.5%. I due aspetti clinici sono stati riscontrati nel sesso femminile con una percentuale pari al 11.1% per la disfagia e del 5.11% per il neglect, mentre negli uomini la disfagia è pari al 9.6% ed il neglect è pari al 4.39%. Effettuando i dovuti calcoli statistici, non si è rilevata alcuna nessuna differenza significativa non solo nella distribuzione delle varie tipologie di ictus tra maschi e femmine, ma soprattutto per quanto riguarda la distribuzione della disfagia e del neglect (Tabella 2). La distribuzione della disfagia e del neglect è stata ulteriormente analizzata in relazione alla tipologia ed alla sede dell’ictus, prevalendo la disfagia in modo significativo nell’ictus ischemico destro (p 0.006), mentre non vi è nessuna differenza significativa per il neglect (p 0.999) (Tabella 3). Dati in percentuale della Fase Acuta Ospedaliera per gli anni 2007-2011 relativi alla distribuzione nei due sessi in base alla tipologia e sede dell’ictus ed alla presenza di disfagia e neglect TIPOLOGIA E TOTALE M F p SEDE n. 410 IS DX 89 84 173 0.925 n. (%) (42.1%) (42.2%) IS SX 83 88 171 0.367 n. (%) (39.3%) (44.2%) EM DX 14 12 26 0.961 n. (%) (6.7%) (6%) EM DX 25 15 40 0.078 n. (%) (11.9%) (7%) DISFAGIA 38 44 82 0.468 n. (%) (9.6%) (11.1%) NEGLECT 18 21 39 0.641 n. (%) (4.39%) (5.11%) Tabella 3 Dati in percentuale della Fase Acuta Ospedaliera per gli anni 2007-2011 relativi alla presenza di disfagia e neglect in relazione alla tipologia ed alla sede dell’ictus TOTALE IS DX IS SX EM DX EM SX p DISFAGIA 43 23 12 4 82 0.006 (10.8%) (5.9%) (3%) (1%) (20.7%) NEGLECT 16 16 4 3 39 0.999 (3.9%) (3.9%) (0.97%) (0.73%) (9.5%) Una volta estrapolati questi dati è stata nostra cura verificare, avvalendoci delle Linee Guida Italiane per la prevenzione ed il trattamento dello stroke V edizione del 2007 (SPREAD)(5), l’impatto delle suddette complicanze sul territorio nazionale. Secondo una recente revisione sistematica sulla disfagia e le relative complicanze polmonari in pazienti con ictus(8), l’incidenza di disfagia risulta minore usando tecniche di screening poco accurate e precise (37%-45%) (grafico 1), più elevata usando test clinici (water swallow test; 51%-55%) ed ancora maggiore con test strumentali (esame endoscopico a fibre ottiche e video fluoroscopia; 64%-78%). Persiste in media una settimana, a 14 giorni è presente nel 14% dei casi e a 30 nel 3%. Nel nostro campione è stata rilevata nel 20.7% (grafico 2). Sempre secondo SPREAD 2007 il neglect è relativamente frequente e ne è affetto il 25% dei pazienti(5) (grafico 1), mentre nel nostro campione è stato rilevato nel 9.5% dei casi (grafico 2). L’ultima valutazione ha considerato la prevalenza dei due aspetti nelle diverse province di raccolta, con una netta prevalenza per la provincia di Cosenza (disfagia 14.90%, neglect 8.2%), seguita nell’ordine dalle province di Crotone (disfagia 2.27%, neglect 0.97%), Reggio Calabria (disfagia 1.76%, neglect 0.25%), Catanzaro (disfagia 1.51%, neglect 0%), Vibo Valentia (disfagia 0.26%, neglect 0%) (grafico 3). La differente distribuzione di disfagia e neglect nelle diverse province di raccolta, con una netta prevalenza nella provincia di Cosenza, legata certamente anche al maggior numero di schede raccolte, ci ha portato a verificare se fossero stati o meno utilizzati dei test particolari. Così è emerso, a differenza delle altre province, che in quella di Cosenza, grazie alla presenza nel team riabilitativo della logopedista, sono stati utilizzati tre diversi test per la disfagia, ma nessuno per il neglect. I test sono il Bedside Assessment of Swallowing, il Bedside Examination, il Cote de Resnais. Sicuramente l’impiego di tali test(8), più specifici del solo colloquio con il paziente, rende i dati molto più attendibili. Grafico 1 Grafico 2 Dati Nazionali SPREAD 2007 Nostra Casistica 2007 - 2011 20,7% 30% DISFAGIA 45% NEGLECT ASSENTI 9,5% 69,8% 25% Grafico 3 60 50 40 30 DISFAGIA NEGLECT 20 10 0 CZ CS KR VV RC La percentuale di disfagia e neglect, non particolarmente elevata, rispetto alla casistica nazionale, calcolata sul campione totale, ha spinto il gruppo di lavoro calabrese a domandarsi se tale riscontro sia da ascrivere alla mancanza di una reale preparazione degli operatori al riconoscimento di tali manifestazioni legate all’ evento ictale, qualunque sia la causa. Al termine della suddetta raccolta di casi abbiamo constatato, consultandoci con i diversi esaminatori, in relazione alle scale di valutazione utilizzate o meno o in base al solo colloquio avuto con i pazienti, l’assenza di una metodologia specifica per il riconoscimento della disfagia e del neglect tra i diversi centri di raccolta. CONCLUSIONI Il riesame di tutti i dati, in particolare quelli riguardanti la disfagia ed il neglect, ha portato il gruppo calabrese a riflettere sulle ripercussioni che può avere l’indaguato riconoscimento di tali complicanze. Tutto ciò si traduce, per quanto riguarda la disfagia, in una inadeguata alimentazione del paziente, un aumento delle complicanze, dei tempi di recupero e quindi del tempo di degenza, con un outcome finale molto probabilmente peggiore (anche se questo non è stato da noi ancora verificato), così come per il neglect. È infatti supponibile che, se questi due aspetti fossero considerati con più attenzione, il risultato finale sarebbe di gran lunga migliore. Quest’analisi, pertanto, rappresenta un importante strumento che consente di evidenziare la difficoltà incontrata dai diversi valutatori nel riconoscere il neglect e la disfagia. Da essa deriva la consapevolezza della necessità di una specifica formazione (azione già programmata) degli operatori sanitari coinvolti, con la gestione dell’iter terapeutico riabilitativo su questi due elementi, in particolare nella fase acuta, di fondamentale rilievo ai fini del raggiungimento di un buon outcome del processo. BIBLIOGRAFIA: 1. S. Villella, T. Catanzaro, A.M. Colao, D. De Buono, L. Leo, C. Longo, A. Mileto, L. Scalzo, M. Iocco. Esperienza del gruppo calabrese sull’utilizzo del protocollo di valutazione di minima nelle persone con ictus cerebrale (PMIC). Eur Med Phys 2007;43(suppl. 1 to no. 3); 1-3. 2. M. D’Andrea, D. De Buono, R. Ciambrone, L. Leo, S. Catanzaro, T. Catanzaro, E. Fata, G.M.A. Amendola, L. Fratto, M. Iocco - “UTILIZZO DEL PMIC NELLA FASE RIABILITATIVA OSPEDALIERA: CONSIDERAZIONI CLINICHE E RIABILITATIVE” – Abstract Book X Congresso Nazionale SIRN Palermo 22-24 aprile 2010 pagg. 33-34. 3. M. D’Andrea, L. Scalzo, L. Leo, D. De Buono, M. Iocco – “Personal experience on the use of PMIC” bmc Geriatrics 2010, 10 (Suppl 1): L59. 4. D’Andrea M., Leo L., De Buono D., Catanzaro T., Fratto L., Fata E., Catanzaro S., Amendola G.A.M., Ciambrone R., M. Iocco – Clinical and statistical considerations on the rehabilitation assessment in FAO by means of stroke evaluation minimal protocol (SEMP) – 17 th PRM European Congress XXXVIII SIMFER National Congress, Venice – Italy, 23-27 th may 2010. 5. SPREAD 2007 – Linee Guida Italiane di prevenzione e trattamento- Sintesi e raccomandazioni. 6. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, Van Gijn J. 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