INTRODUZIONE I disturbi dell’equilibrio e i danni relativi alle cadute rappresentano una delle principali problematiche nella popolazione anziana. E’ stato stabilito da recenti lavori che circa il 30% della popolazione al di sopra dei 65 anni presenta almeno una caduta all’anno(1). Le cadute, inoltre, possono avere devastanti conseguenze e sono sempre seguite da dolore, riduzione della motilità e spesso da livelli non accettabili di stress psicofisico non solo nel paziente medesimo, ma anche a carico dei suoi caregivers(2). Pertanto, gli interventi di valutazione del rischio di caduta e finalizzati alla riduzione dello stesso debbono essere considerate componenti integranti della Presa in Carico Riabilitativa della Persona in età geriatrica. A causa degli effetti devastanti delle cadute nella persona anziana, i fattori di rischio sono stati approfonditamente studiati, venendo così distinti in fattori “intrinseci” ed “estrinseci”. Tra i fattori di rischio intrinseci è possibile includere le alterazioni della forza muscolare, la riduzione della flessibilità articolare, le alterazioni della funzione visiva, i deficit propriocettivi(3). I principali fattori di rischio estrinseci (dovuti a fattori esterni) sono legati a caratteristiche dell’ambiente, alle calzature, al cattivo utilizzo di ausili per la deambulazione, all’uso di farmaci e altro. Alcune ricerche hanno dimostrato che la riduzione della mobilità articolare, il deficit di equilibrio e di coordinazione e le alterazioni dell’andatura costituiscono i principali fattori di rischio intrinseci per caduta nella popolazione anziana e, oltre il 30% (4) delle cadute, sono associate a queste alterazioni . Lo scopo del lavoro è stato, nella fase iniziale, verificare l’efficacia di un semplice programma di attività motoria, effettuabile in una qualsiasi palestra, sulla possibilità di contenere il rischio di caduta e valutarne, inoltre, la realizzabilità sul piano pratico. Nella seconda fase, ancora da effettuare, ci siamo proposti di diffondere tale sistema alle strutture territoriali della Provincia di Catanzaro prima e, successivamente, alle altre Provincie calabresi, andando a verificare a distanza di tempo la riduzione del tasso di ricorso all’intervento d’emergenza per danno da caduta nella popolazione trattata e generale. In tale progetto, pertanto, si è resa necessaria la formazione di un team interdisciplinare costituito da fisiatri, fisioterapisti e laureati in scienze motore, con l’aiuto collaterale di altri specialisti in base alle eventuali problematiche presentate dai singoli partecipanti al progetto. MATERIALI E METODI Il nostro studio è stato realizzato in tre fasi: nel primo step è avvenuta la selezione, sulla base di un miniquestionario, dei pazienti da parte dei medici di base e dei medici geriatri e fisiatri, successivamente i pazienti selezionati sono stati inviati al nostro ambulatorio, dove sono stati sottoposti a valutazione clinica e strumentale; infine, la nostra equipe ha individuato un set di esercizi personalizzato (vedi figura 1). La ricerca ha arruolato 5 persone, di età compresa tra i 70 e gli 80 anni, previa acquisizione di consenso informato, senza importante disabilità ma con rischio di caduta rilevato. I criteri di esclusione utilizzati sono: malattie degenerative croniche-evolutive; deterioramento cognitivo (MMSE < 24), difetti visivi importanti, necessità di ausili per la deambulazione, assunzione di farmaci che interagiscono negativamente con l’equilibrio. Il programma riabilitativo è stato strutturato in 3 mesocicli della durata di un mese ciascuno. I partecipanti sono stati valutati al baseline, a fine trattamento e a 3 mesi dalla fine del programma riabilitativo. La maggior parte dei lavori presenti in letteratura internazionale sull’argomento annoverano strumenti valutativi relativi alla misurazione della forza muscolare, dell’equilibrio statico e dinamico, dell’abilità nell’esecuzione di compiti funzionali, di misura della Qualità di Vita o di autovalutazione funzionali(5). Il set di valutazione prescelto include: 1) Tinetti Balance Evaluation, scala semplice, utilizzata anche come gold standard per la validazione dei test per l’ equilibrio; considerata assai utile per descrivere tutti gli aspetti dell’equilibrio nell’anziano; in uno studio di Raiche et al è stata dimostrata la sua capacità predittiva di rischio di caduta nell’anno successivo, con una sensibilità pari al 70% e una specificità del 52%(6); 2) Timed Up and Go Test, è un rapido test che consente di valutare il (7) rischio di caduta in pazienti con più di 65 anni con una sensibilità del 44% e una specificità del 58% . Riteniamo opportuna la sua inclusione tra le misure di outcomes in quanto strumento di esecuzione di compiti funzionali e perchè presente nella maggior parte dei lavori analoghi in letteratura internazionale; 3) Esame stabilometrico, che misura essenzialmente il CoP (Centro di Pressione, Centre of Pressure), ossia il baricentro delle reazioni vincolari al suolo applicate ad ogni punto della superficie del piede in contatto con la base di appoggio(8). I parametri presi in considerazione sono la Superficie di Ellisse del CoP, derivabile dallo Statokinesigramma, che esprime la rappresentazione bidimensionale dell’area delimitata dal percorso del centro di pressione sulla superficie orizzontale di appoggio e l’Ampiezza della Massima Oscillazione, desumibile dallo Stabilogramma ovvero dal grafico delle coordinate del centro di pressione in funzione del tempo; 4) Nottingham Health Profile (NPH), secondo alcuni Autori rappresenta uno dei migliori predittori del bisogno del paziente anziano(9). Esso è costituito da una serie di domande che mirano ad accertare il grado di disagio fisico, emotivo e sociale della persona; 5) SEMG, che misura il potenziale di campo elettrico risultante dalla sovrapposizione dei potenziali d'azione delle singole fibre muscolari attive, prelevando il segnale elettromiografico di due canali, in grado di acquisire il segnale elettrico connesso alla contrazione muscolare del muscolo quadricipite femorale (contrazione isometrica massimale) mediante elettrodi di superficie(10). Il parametro preso in considerazione è quello di ampiezza del segnale (Ampiezza e Valore Quadratico Medio) che secondo i vari studi11 correla con la forza muscolare sviluppata. Abbiamo, inoltre, analizzato le dimensioni della vita quotidiana dell’individuo sì da descrivere come le persone convivono con le loro menomazioni funzionali, ma soprattutto al fine di indicare i mezzi che possono contribuire a migliorare la loro qualità di vita. Abbiamo, infine, utilizzato la Classificazione ICF (WHO, 2002)(11) per individuare le categorie aperte nell’ambito delle funzioni, attività e partecipazione e fattori ambientali per ciascun soggetto, al fine di intercettare le difficoltà che, nel contesto ambientale e socio-culturale individuale, possono causare difficoltà al funzionamento della Persona. Il processo di codifica mediante l’ICF checklist consentirà l’attribuzione, a ciascuno dei codici identificati (categorie aperte), di un qualificatore attraverso il quale sarà possibile quantificare l’importanza di ogni singola categoria nella popolazione in esame(12). La maggior parte degli Autori concorda che per la prevenzione delle cadute dell’anziano e per il mantenimento delle capacità posturali può essere indicato un programma di trattamento generico, anche in gruppo, che comprenda esercizi di equilibrio in piedi e un protocollo finalizzato al rinforzo degli arti inferiori, al mantenimento della flessibilità articolare e al miglioramento della resistenza allo sforzo(13). Naturalmente, la presenza di una patologia acuta, sub-acuta o cronica che determini un deficit del controllo posturale necessiterà di una maggiore specificità del trattamento riabilitativo al fine di garantire lo sviluppo delle potenzialità del soggetto. Gli obiettivi di un intervento riabilitativo basato su un approccio globale al paziente con deficit dell’equilibrio comprendono: prevenzione, riduzione e risoluzione delle limitazioni secondarie che contribuiscono al disequilibrio; sviluppo di strategie senso-motorie per il controllo posturale; miglioramento della capacità di esecuzione di compiti funzionale con richieste posturali variabili (statica, controllo reattivo e proattivo- anticipatorio), possibilmente in situazioni ambientali variabili. Questi tre obiettivi non devono tradursi in momenti distinti della seduta di trattamento, ma devono essere costantemente presenti nelle attività (14) proposte in funzione delle caratteristiche individuali del paziente . I pazienti arruolati sono stati sottoposti a sedute della durata di 60 minuti, con frequenza trisettimanale, per 3 mesi. L’intervento riabilitativo specifico ha compreso:esercizi di endurance, esercizi per la flessibilità articolare, esercizi per il miglioramento di equilibrio e coordinazione, esercizi finalizzati al miglioramento dello schema del passo. Ogni seduta è stata caratterizzata da 5 minuti di esercizi di riscaldamento (Warm up) e 10 minuti di Cool down. Il rinforzo dei motori anti-gravitari degli arti inferiori, che sono i muscoli principalmente deputati al mantenimento della statica eretta (estensori dell’anca e del ginocchio, flessori plantari della caviglia), è stato perseguito con esercizi specifici per la forza muscolare e per il controllo posturale. Gli esercizi per l’equilibrio hanno incluso attività di “standing” con base di appoggio progressivamente ridotta, esercizi di “stepping/walking” in avanti e lateralmente, attività graduate di “reaching” ed esecuzione di compiti funzionali in statica eretta(15). Gli outcome saranno misurati come numero di cadute per individuo nel periodo dello studio, modificazione nei parametri di forza ed equilibrio e nei parametri funzionali. Figura 1 Schema riepilogativo degli steps dello studio RISULTATI I parametri di equilibrio (valutato mediante Tinetti Balance Evaluation, Timed Up and Go Test, Stabilometria), forza muscolare (SEMG), e Qualità di Vita (Nottingham Health Profile) sono riportati nella tabella 1. Nessuno dei pazienti arruolati ha riferito cadute durante il periodo del trattamento effettuato. Tabella 1 Al follow-up è stato registrato un miglioramento statisticamente significativo nelle misure di outcome dell’equilibrio, Tinetti Balance Evaluation, TUG Test e Misure Stabilometriche values pari a 0.0012, 0.0093, 0.0018, 0.026, rispettivamente, con variazioni percentuali medie pari al 34,82% per il TBE, al 75,0% per il TUG Test, e al 73.41% e 73.35% rispettivamente per l’ Area di Ellisse del CoP e per l’ Ampiezza della Massima Oscillazione all’ esame stabilometrico (vedi figura 2). Figura 2: Valori medi dei risultati ottenuti al TUG Test, al Tinetti Balance Scale, parametri stabilometrici e di attivazione muscolare all’ EMG-S. Inoltre, si è osservato un significativo incremento nell’attività muscolare del quadricipite femorale misurata mediante S-EMG (p-value 0.004, con variazione percentuale media pari al 52,24%) – figura 2. Infine, considerando le singole componenti del Nottingham Health Profile, strumento ampiamente utilizzato per studiare la percezione soggettiva delle problematiche fisiche, sociali ed emotive dello stato di salute, l’analisi dei dati consente di apprezzare un miglioramento del punteggio in tutte le categorie (Abilità fisiche -75.02%; Dolore -78,8%; Isolamento Sociale -77.16%; Livello di Energia -78,07%; Reazioni Emotive -75,96%; Sonno -81,42%; con differenza statisticamente significativa tra il tempo T0 e tempo T2 - p<0.05, vedi Tabella 1). Il processo di codifica mediante ICF checklist ha fatto emergere un numero totale di categorie pari a 23 (vedi figura 3). Le categorie aperte in oltre il 50% dei pazienti nell’ambito della Componente “Funzioni Corporee” sono: b210 (funzioni della vista), b710 (funzioni della mobilità delle articolazioni), b730 (funzioni della forza muscolare); nell’ambito della Componente “Strutture Corporee” l’unica categoria aperta in più della metà del campione è stata s750 (struttura dell’arto inferiore); nell’ambito della Componente “Attività e Partecipazione”: d430 (sollevare e trasportare oggetti); nell’ambito della Componente “Fattori Ambientali”: e110 (prodotti e sostanze per il consumo personale), e115 (prodotti e tecnologia per l’ uso personale nella vita quotidiana). Le componenti presenti nella totalità dei pazienti arruolati sono state: b210, b710, b730, s750, e110. Figura 3: Punteggio medio NHP, e percentuale di interesse delle Categorie ICF risultate aperte nei pazienti arruolati. CONCLUSIONI Le cadute e i danni ad esse correlati sono una problematica prioritaria per i sistemi sanitari e sociali in Europa e nel mondo industrializzato, soprattutto tenendo conto del rapido accrescersi dell’aspettativa di vita. Con l’avanzare dell’età aumenta, infatti, il rischio di caduta ed i danni conseguenti(16). Vi sono diversi studi che cercano di identificare strategie utili a ridurre l’incidenza delle cadute nella popolazione anziana, quali il rilevamento dei fattori di rischio e la definizione dei programmi di abbattimento, le modifiche ambientali, l’utilizzo dell’esercizio terapeutico e la descrizione di programmi terapeutici multi-fattoriali. Con il nostro studio abbiamo dimostrato l’efficacia di un programma di attività motoria sul miglioramento di forza muscolare e di equilibrio, associato ad una diminuzione del rischio di cadute e ad una migliore qualità di vita. La partecipazione al progetto ha avuto una buona compliance, dimostrata dall’adesione costante alle sedute di trattamento; ne è riprova il fatto che l’unico paziente che ha abbandonato lo studio ne è stato costretto da motivi personali. Considerati i soddisfacenti risultati di questo studio pilota è auspicabile l’estensione dello stesso alle realtà territoriali, dove sarà necessaria la formazione di team multidisciplinare in grado di seguire i soggetti durante le varie fasi del progetto. Da notare come nonostante siano stati arruolati soggetti senza disabilità importante, e abbiano comunque avuto una riduzione del rischio di caduta, è auspicabile come anche pazienti con disabilità ne possano beneficiare. Pertanto, ci proponiamo di potere estendere tale progetto anche ad altre tipologie di soggetti. In tal caso sarà necessaria l’individuazione da parte del nostro team multidisciplinare di un nuovo programma di attività motoria che tenga conto della presenza di disabilità. BILIOGRAFIA 1. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people (Review). Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000340. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M. 2. Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ, et al. Falls by elderly people at home: prevalence and associated factors. Age Ageing. 1988;17:365-372. 3. Duncan PW, Studenski S, Chandler J, Prescott B. Functional reach: predictive validity in a sample of elderly male veterans. J Gerontol. 1992;47:M93-M98. 4. 1Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick E, et al. Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. N Engl J Med. 1995;332:556-561. 5. Randomised controlled trial of prevention of falls in people aged > or =75 with severe visual impairment: the VIP trial. Campbell AJ, Robertson MC, La Grow SJ, Kerse NM, Sanderson GF, Jacobs RJ, Sharp DM, Hale LA. BMJ. 2005 Oct 8;331(7520):8\17. Epub 2005 Sep 23. 6. Raiche M, Herbert R, Prince F – Screening older adults at risks of falling with the Tinetti Balance Scale. Lancet 2000 Sept 16:356(9234).1001-2. 7. Lindsay R, James EL, Kippen S. The Timed Up and go test. Australian Journey of Physioterapy 2004,50.249-51. 8. Bellomo RG, Iodice P, Savoia P, Saggini A, Vermiglio G, Saggini R – Balance and posture in the elderly: an analysis of sensomotory rehabilitation protocol. Int J Immunopatol Pharmacol 2009. 2009 Jul-Sept. 22(3 Suppl):37-44 9. Baker R. Measuring change in health in general practice.: a comparison of a simple transition question with the Nottingham Health Profile. Int J Qual Health Care. 1998, Jun.10(3):207-12. 10.Spinatonda G. – L’ elettromiografia di superficie: concetti di base. Scienza Riabilitativa 12 – 1997. 11.Hermens JH, Freriks B, Merletti R, Stegeman D, Blok J, Rau G, Disselhorst C, Hagg G. Raccomandazioni europee per l’ elettromiografia di superficie – I Risutati del Progetto Seniam. Edizioni CLUT, Settembre 2000. 12.Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ICF-Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute. Trento: Erikson, 2002. 13.Iocco M, et al – Persone con SM, ICF e Riabiliazione. Sist Nerv e Riab 2008; X(suppl Fasc 3):19- 24. 14.Lipsitz LA, Jonsson PV, Kelley MM, Kostner JS. Causes and correlates of recurrent falls in ambulatory frail elderly. J Gerontol 1991;46:M114-22 15.DeBolt LS, McCubbin JA: The effects of home-based resistance exercise on balance, power, and mobility in adults with Multiple Sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2004, 85:290-297. 16.Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D, van Wegan E, Willems AM, Chavret F, Hetherington V, Baker K, Lim I: Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson's disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007,78:134-140.
PREVENZIONE DEL RISCHIO DI CADUTE IN UNA POPOLAZIONE DI ANZIANI CALABRESI
Iocco M
2011-01-01
Abstract
INTRODUZIONE I disturbi dell’equilibrio e i danni relativi alle cadute rappresentano una delle principali problematiche nella popolazione anziana. E’ stato stabilito da recenti lavori che circa il 30% della popolazione al di sopra dei 65 anni presenta almeno una caduta all’anno(1). Le cadute, inoltre, possono avere devastanti conseguenze e sono sempre seguite da dolore, riduzione della motilità e spesso da livelli non accettabili di stress psicofisico non solo nel paziente medesimo, ma anche a carico dei suoi caregivers(2). Pertanto, gli interventi di valutazione del rischio di caduta e finalizzati alla riduzione dello stesso debbono essere considerate componenti integranti della Presa in Carico Riabilitativa della Persona in età geriatrica. A causa degli effetti devastanti delle cadute nella persona anziana, i fattori di rischio sono stati approfonditamente studiati, venendo così distinti in fattori “intrinseci” ed “estrinseci”. Tra i fattori di rischio intrinseci è possibile includere le alterazioni della forza muscolare, la riduzione della flessibilità articolare, le alterazioni della funzione visiva, i deficit propriocettivi(3). I principali fattori di rischio estrinseci (dovuti a fattori esterni) sono legati a caratteristiche dell’ambiente, alle calzature, al cattivo utilizzo di ausili per la deambulazione, all’uso di farmaci e altro. Alcune ricerche hanno dimostrato che la riduzione della mobilità articolare, il deficit di equilibrio e di coordinazione e le alterazioni dell’andatura costituiscono i principali fattori di rischio intrinseci per caduta nella popolazione anziana e, oltre il 30% (4) delle cadute, sono associate a queste alterazioni . Lo scopo del lavoro è stato, nella fase iniziale, verificare l’efficacia di un semplice programma di attività motoria, effettuabile in una qualsiasi palestra, sulla possibilità di contenere il rischio di caduta e valutarne, inoltre, la realizzabilità sul piano pratico. Nella seconda fase, ancora da effettuare, ci siamo proposti di diffondere tale sistema alle strutture territoriali della Provincia di Catanzaro prima e, successivamente, alle altre Provincie calabresi, andando a verificare a distanza di tempo la riduzione del tasso di ricorso all’intervento d’emergenza per danno da caduta nella popolazione trattata e generale. In tale progetto, pertanto, si è resa necessaria la formazione di un team interdisciplinare costituito da fisiatri, fisioterapisti e laureati in scienze motore, con l’aiuto collaterale di altri specialisti in base alle eventuali problematiche presentate dai singoli partecipanti al progetto. MATERIALI E METODI Il nostro studio è stato realizzato in tre fasi: nel primo step è avvenuta la selezione, sulla base di un miniquestionario, dei pazienti da parte dei medici di base e dei medici geriatri e fisiatri, successivamente i pazienti selezionati sono stati inviati al nostro ambulatorio, dove sono stati sottoposti a valutazione clinica e strumentale; infine, la nostra equipe ha individuato un set di esercizi personalizzato (vedi figura 1). La ricerca ha arruolato 5 persone, di età compresa tra i 70 e gli 80 anni, previa acquisizione di consenso informato, senza importante disabilità ma con rischio di caduta rilevato. I criteri di esclusione utilizzati sono: malattie degenerative croniche-evolutive; deterioramento cognitivo (MMSE < 24), difetti visivi importanti, necessità di ausili per la deambulazione, assunzione di farmaci che interagiscono negativamente con l’equilibrio. Il programma riabilitativo è stato strutturato in 3 mesocicli della durata di un mese ciascuno. I partecipanti sono stati valutati al baseline, a fine trattamento e a 3 mesi dalla fine del programma riabilitativo. La maggior parte dei lavori presenti in letteratura internazionale sull’argomento annoverano strumenti valutativi relativi alla misurazione della forza muscolare, dell’equilibrio statico e dinamico, dell’abilità nell’esecuzione di compiti funzionali, di misura della Qualità di Vita o di autovalutazione funzionali(5). Il set di valutazione prescelto include: 1) Tinetti Balance Evaluation, scala semplice, utilizzata anche come gold standard per la validazione dei test per l’ equilibrio; considerata assai utile per descrivere tutti gli aspetti dell’equilibrio nell’anziano; in uno studio di Raiche et al è stata dimostrata la sua capacità predittiva di rischio di caduta nell’anno successivo, con una sensibilità pari al 70% e una specificità del 52%(6); 2) Timed Up and Go Test, è un rapido test che consente di valutare il (7) rischio di caduta in pazienti con più di 65 anni con una sensibilità del 44% e una specificità del 58% . Riteniamo opportuna la sua inclusione tra le misure di outcomes in quanto strumento di esecuzione di compiti funzionali e perchè presente nella maggior parte dei lavori analoghi in letteratura internazionale; 3) Esame stabilometrico, che misura essenzialmente il CoP (Centro di Pressione, Centre of Pressure), ossia il baricentro delle reazioni vincolari al suolo applicate ad ogni punto della superficie del piede in contatto con la base di appoggio(8). I parametri presi in considerazione sono la Superficie di Ellisse del CoP, derivabile dallo Statokinesigramma, che esprime la rappresentazione bidimensionale dell’area delimitata dal percorso del centro di pressione sulla superficie orizzontale di appoggio e l’Ampiezza della Massima Oscillazione, desumibile dallo Stabilogramma ovvero dal grafico delle coordinate del centro di pressione in funzione del tempo; 4) Nottingham Health Profile (NPH), secondo alcuni Autori rappresenta uno dei migliori predittori del bisogno del paziente anziano(9). Esso è costituito da una serie di domande che mirano ad accertare il grado di disagio fisico, emotivo e sociale della persona; 5) SEMG, che misura il potenziale di campo elettrico risultante dalla sovrapposizione dei potenziali d'azione delle singole fibre muscolari attive, prelevando il segnale elettromiografico di due canali, in grado di acquisire il segnale elettrico connesso alla contrazione muscolare del muscolo quadricipite femorale (contrazione isometrica massimale) mediante elettrodi di superficie(10). Il parametro preso in considerazione è quello di ampiezza del segnale (Ampiezza e Valore Quadratico Medio) che secondo i vari studi11 correla con la forza muscolare sviluppata. Abbiamo, inoltre, analizzato le dimensioni della vita quotidiana dell’individuo sì da descrivere come le persone convivono con le loro menomazioni funzionali, ma soprattutto al fine di indicare i mezzi che possono contribuire a migliorare la loro qualità di vita. Abbiamo, infine, utilizzato la Classificazione ICF (WHO, 2002)(11) per individuare le categorie aperte nell’ambito delle funzioni, attività e partecipazione e fattori ambientali per ciascun soggetto, al fine di intercettare le difficoltà che, nel contesto ambientale e socio-culturale individuale, possono causare difficoltà al funzionamento della Persona. Il processo di codifica mediante l’ICF checklist consentirà l’attribuzione, a ciascuno dei codici identificati (categorie aperte), di un qualificatore attraverso il quale sarà possibile quantificare l’importanza di ogni singola categoria nella popolazione in esame(12). La maggior parte degli Autori concorda che per la prevenzione delle cadute dell’anziano e per il mantenimento delle capacità posturali può essere indicato un programma di trattamento generico, anche in gruppo, che comprenda esercizi di equilibrio in piedi e un protocollo finalizzato al rinforzo degli arti inferiori, al mantenimento della flessibilità articolare e al miglioramento della resistenza allo sforzo(13). Naturalmente, la presenza di una patologia acuta, sub-acuta o cronica che determini un deficit del controllo posturale necessiterà di una maggiore specificità del trattamento riabilitativo al fine di garantire lo sviluppo delle potenzialità del soggetto. Gli obiettivi di un intervento riabilitativo basato su un approccio globale al paziente con deficit dell’equilibrio comprendono: prevenzione, riduzione e risoluzione delle limitazioni secondarie che contribuiscono al disequilibrio; sviluppo di strategie senso-motorie per il controllo posturale; miglioramento della capacità di esecuzione di compiti funzionale con richieste posturali variabili (statica, controllo reattivo e proattivo- anticipatorio), possibilmente in situazioni ambientali variabili. Questi tre obiettivi non devono tradursi in momenti distinti della seduta di trattamento, ma devono essere costantemente presenti nelle attività (14) proposte in funzione delle caratteristiche individuali del paziente . I pazienti arruolati sono stati sottoposti a sedute della durata di 60 minuti, con frequenza trisettimanale, per 3 mesi. L’intervento riabilitativo specifico ha compreso:esercizi di endurance, esercizi per la flessibilità articolare, esercizi per il miglioramento di equilibrio e coordinazione, esercizi finalizzati al miglioramento dello schema del passo. Ogni seduta è stata caratterizzata da 5 minuti di esercizi di riscaldamento (Warm up) e 10 minuti di Cool down. Il rinforzo dei motori anti-gravitari degli arti inferiori, che sono i muscoli principalmente deputati al mantenimento della statica eretta (estensori dell’anca e del ginocchio, flessori plantari della caviglia), è stato perseguito con esercizi specifici per la forza muscolare e per il controllo posturale. Gli esercizi per l’equilibrio hanno incluso attività di “standing” con base di appoggio progressivamente ridotta, esercizi di “stepping/walking” in avanti e lateralmente, attività graduate di “reaching” ed esecuzione di compiti funzionali in statica eretta(15). Gli outcome saranno misurati come numero di cadute per individuo nel periodo dello studio, modificazione nei parametri di forza ed equilibrio e nei parametri funzionali. Figura 1 Schema riepilogativo degli steps dello studio RISULTATI I parametri di equilibrio (valutato mediante Tinetti Balance Evaluation, Timed Up and Go Test, Stabilometria), forza muscolare (SEMG), e Qualità di Vita (Nottingham Health Profile) sono riportati nella tabella 1. Nessuno dei pazienti arruolati ha riferito cadute durante il periodo del trattamento effettuato. Tabella 1 Al follow-up è stato registrato un miglioramento statisticamente significativo nelle misure di outcome dell’equilibrio, Tinetti Balance Evaluation, TUG Test e Misure Stabilometriche values pari a 0.0012, 0.0093, 0.0018, 0.026, rispettivamente, con variazioni percentuali medie pari al 34,82% per il TBE, al 75,0% per il TUG Test, e al 73.41% e 73.35% rispettivamente per l’ Area di Ellisse del CoP e per l’ Ampiezza della Massima Oscillazione all’ esame stabilometrico (vedi figura 2). Figura 2: Valori medi dei risultati ottenuti al TUG Test, al Tinetti Balance Scale, parametri stabilometrici e di attivazione muscolare all’ EMG-S. Inoltre, si è osservato un significativo incremento nell’attività muscolare del quadricipite femorale misurata mediante S-EMG (p-value 0.004, con variazione percentuale media pari al 52,24%) – figura 2. Infine, considerando le singole componenti del Nottingham Health Profile, strumento ampiamente utilizzato per studiare la percezione soggettiva delle problematiche fisiche, sociali ed emotive dello stato di salute, l’analisi dei dati consente di apprezzare un miglioramento del punteggio in tutte le categorie (Abilità fisiche -75.02%; Dolore -78,8%; Isolamento Sociale -77.16%; Livello di Energia -78,07%; Reazioni Emotive -75,96%; Sonno -81,42%; con differenza statisticamente significativa tra il tempo T0 e tempo T2 - p<0.05, vedi Tabella 1). Il processo di codifica mediante ICF checklist ha fatto emergere un numero totale di categorie pari a 23 (vedi figura 3). Le categorie aperte in oltre il 50% dei pazienti nell’ambito della Componente “Funzioni Corporee” sono: b210 (funzioni della vista), b710 (funzioni della mobilità delle articolazioni), b730 (funzioni della forza muscolare); nell’ambito della Componente “Strutture Corporee” l’unica categoria aperta in più della metà del campione è stata s750 (struttura dell’arto inferiore); nell’ambito della Componente “Attività e Partecipazione”: d430 (sollevare e trasportare oggetti); nell’ambito della Componente “Fattori Ambientali”: e110 (prodotti e sostanze per il consumo personale), e115 (prodotti e tecnologia per l’ uso personale nella vita quotidiana). Le componenti presenti nella totalità dei pazienti arruolati sono state: b210, b710, b730, s750, e110. Figura 3: Punteggio medio NHP, e percentuale di interesse delle Categorie ICF risultate aperte nei pazienti arruolati. CONCLUSIONI Le cadute e i danni ad esse correlati sono una problematica prioritaria per i sistemi sanitari e sociali in Europa e nel mondo industrializzato, soprattutto tenendo conto del rapido accrescersi dell’aspettativa di vita. Con l’avanzare dell’età aumenta, infatti, il rischio di caduta ed i danni conseguenti(16). Vi sono diversi studi che cercano di identificare strategie utili a ridurre l’incidenza delle cadute nella popolazione anziana, quali il rilevamento dei fattori di rischio e la definizione dei programmi di abbattimento, le modifiche ambientali, l’utilizzo dell’esercizio terapeutico e la descrizione di programmi terapeutici multi-fattoriali. Con il nostro studio abbiamo dimostrato l’efficacia di un programma di attività motoria sul miglioramento di forza muscolare e di equilibrio, associato ad una diminuzione del rischio di cadute e ad una migliore qualità di vita. La partecipazione al progetto ha avuto una buona compliance, dimostrata dall’adesione costante alle sedute di trattamento; ne è riprova il fatto che l’unico paziente che ha abbandonato lo studio ne è stato costretto da motivi personali. Considerati i soddisfacenti risultati di questo studio pilota è auspicabile l’estensione dello stesso alle realtà territoriali, dove sarà necessaria la formazione di team multidisciplinare in grado di seguire i soggetti durante le varie fasi del progetto. Da notare come nonostante siano stati arruolati soggetti senza disabilità importante, e abbiano comunque avuto una riduzione del rischio di caduta, è auspicabile come anche pazienti con disabilità ne possano beneficiare. Pertanto, ci proponiamo di potere estendere tale progetto anche ad altre tipologie di soggetti. In tal caso sarà necessaria l’individuazione da parte del nostro team multidisciplinare di un nuovo programma di attività motoria che tenga conto della presenza di disabilità. BILIOGRAFIA 1. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in elderly people (Review). Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000340. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, Mojica WA, Maglione M. 2. Blake AJ, Morgan K, Bendall MJ, et al. Falls by elderly people at home: prevalence and associated factors. Age Ageing. 1988;17:365-372. 3. Duncan PW, Studenski S, Chandler J, Prescott B. Functional reach: predictive validity in a sample of elderly male veterans. J Gerontol. 1992;47:M93-M98. 4. 1Guralnik JM, Ferrucci L, Simonsick E, et al. Lower-extremity function in persons over the age of 70 years as a predictor of subsequent disability. N Engl J Med. 1995;332:556-561. 5. Randomised controlled trial of prevention of falls in people aged > or =75 with severe visual impairment: the VIP trial. Campbell AJ, Robertson MC, La Grow SJ, Kerse NM, Sanderson GF, Jacobs RJ, Sharp DM, Hale LA. BMJ. 2005 Oct 8;331(7520):8\17. Epub 2005 Sep 23. 6. Raiche M, Herbert R, Prince F – Screening older adults at risks of falling with the Tinetti Balance Scale. Lancet 2000 Sept 16:356(9234).1001-2. 7. Lindsay R, James EL, Kippen S. The Timed Up and go test. Australian Journey of Physioterapy 2004,50.249-51. 8. Bellomo RG, Iodice P, Savoia P, Saggini A, Vermiglio G, Saggini R – Balance and posture in the elderly: an analysis of sensomotory rehabilitation protocol. Int J Immunopatol Pharmacol 2009. 2009 Jul-Sept. 22(3 Suppl):37-44 9. Baker R. Measuring change in health in general practice.: a comparison of a simple transition question with the Nottingham Health Profile. Int J Qual Health Care. 1998, Jun.10(3):207-12. 10.Spinatonda G. – L’ elettromiografia di superficie: concetti di base. Scienza Riabilitativa 12 – 1997. 11.Hermens JH, Freriks B, Merletti R, Stegeman D, Blok J, Rau G, Disselhorst C, Hagg G. Raccomandazioni europee per l’ elettromiografia di superficie – I Risutati del Progetto Seniam. Edizioni CLUT, Settembre 2000. 12.Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ICF-Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute. Trento: Erikson, 2002. 13.Iocco M, et al – Persone con SM, ICF e Riabiliazione. Sist Nerv e Riab 2008; X(suppl Fasc 3):19- 24. 14.Lipsitz LA, Jonsson PV, Kelley MM, Kostner JS. Causes and correlates of recurrent falls in ambulatory frail elderly. J Gerontol 1991;46:M114-22 15.DeBolt LS, McCubbin JA: The effects of home-based resistance exercise on balance, power, and mobility in adults with Multiple Sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2004, 85:290-297. 16.Nieuwboer A, Kwakkel G, Rochester L, Jones D, van Wegan E, Willems AM, Chavret F, Hetherington V, Baker K, Lim I: Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson's disease: the RESCUE trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007,78:134-140.I documenti in IRIS sono protetti da copyright e tutti i diritti sono riservati, salvo diversa indicazione.
